Franquia Florianópolis

Clube da Ana

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CRIOTERAPIA

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96)

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________

R.G.:___________________________EMAIL: ________________ ________________________

ENDEREÇO:____________________________________________________________________

TELEFONES:___________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

Muita gordura pode prejudicar a aparência e habilidade atlética das pessoas, além de causar várias doenças.

O excesso de tecido adiposo pode ser causa de uma aparência feia formada por células.

Sendo assim, para controlar ou eliminar o excesso de gordura corporal foi criado o processo de resfriamento usando a Crioterapia, fundamentalmente diferente de outras modalidades não é minimamente invasiva e foi aprovada como o mais efetivo meio de redução de gordura, já que congela as células adiposas que servem como isolante térmico.

Quando células de gordura são expostas a resfriamento preciso, elas disparam um processo natural de remoção que gradualmente reduz a espessura da camada de gordura.

 Para aquelas pessoas que estão de dieta e que fazem exercícios regulares a técnica é ainda mais eficaz.

 

B)       POSSÍVEIS DESCONFORTOS E REAÇÕES

O tratamento é realizado pelo congelamento das células adiposas. Sendo assim, podem ocorrer pequenas queimaduras causadas pelo frio intenso, bem como pigmentação na pele podem ocorrer na área sob tratamento.

 

C)       CONTRAINDICAÇÕES

1.       Mulheres gestantes ou amamentando;

2.       Uso de antiinflamatórios durante o tratamento;

3.       Resfriados, gripe, meningite, doenças infecciosas;

4.       Pessoas que  sofreram infartes ou hemorragias;

5.    Doenças relacionadas ao coração, ou de fígado;

6.  Pessoas que estejam recebendo qualquer tipo de tratamento médico, com qualquer fenômeno corporal anormal, ou que utilizem marca-passo ou outros dispositivos implantados ( epilepsia, febre, entre outros);

7.  Doença de Raynaud;

8.  Urticária severa na região;

9. Bulimia e diabetes;

10. Idosos, crianças e/ou intolerantes a crioterapia;

D)      RECOMENDAÇÕES POSTERIORES AO TRATAMENTO

1.                   Providencie um profissional para realizar drenagem linfática no pós-tratamento, que é indispensável para um melhor resultado, pois previne a fibrose, elimina os edemas e diminui a sensação de inchaço.

2.                   Procure deitar-se com tronco elevado, colocando almofadas ou travesseiros atrás das costas.

3.                   Mantenha repouso relativo nos primeiros 7 dias;

4.                   Não se exponha ao sol ou friagem, por um período mínimo de duas semanas.

5.                   Uma alimentação balanceada  será necessária para não ocorrer ganho de peso no pós-tratamento. Alimentação livre, principalmente a base de proteínas e vitaminas.

6.                   Beba pelo menos dois litros de água. Ajuda eliminar toxinas e diminuir o edema. Além de ser essencial para a drenagem linfática.

7.                   O uso de malhas compressivas também é de suma importância no pós-tratamento, pois diminui os possíveis edemas, evita hematomas e facilita a acomodação da pele sobre a região aspirada.

 

E)       DEMAIS EXPLICAÇÕES

Outra sessão na mesma parte do corpo deverá ser realizada dois ou três meses depois da primeira aplicação, que pode reduzir a camada extra de gordura. Duas aplicações podem acentuar o efeito da criolipólise, mas não é recomendado fazer tratamento repetidamente.

O tratamento de criolipólise é designado para áreas com acúmulo de gordura hipertrófica, em pessoas fisicamente saudáveis, mas não adequado para tratamento de obesidade em geral. O tratamento não é onipotente e não pode curar obesidade e nem substituir lipoaspiração ou outras terapias invasivas. Uma substancial perda de peso acontecerá através de uma dieta balanceada e exercícios regulares.

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento  sem aviso prévio implicará em uma taxa no valor de R$ 100,00 para o reagendamento.

As sessões são intransferíveis para outra pessoa ou região.

 

F)       DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III – DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II.C (contraindicações), bem como que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D (proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

_____________________, _____ de ________________________ de ___________.

_________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO LIMPEZA DE PELE

 

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

 

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________

 

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

 

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

 

A limpeza de pele pode ser aplicada em todos os tipos de pele, tendo a finalidade de desobstruir os óstios e limpá-las em profundidade, promovendo um afinamento da mesma, devolvendo seu brilho e viscosidade. O resultado imediato desse procedimento é uma pele com cor mais clara e homogênea com uma textura mais fina e macia. A limpeza de pele é o primeiro passo para a manutenção e restabelecimento da beleza, luminosidade e maciez da cútis.

 

B)       CONTRAINDICAÇÕES

1.Peles acneicas grau IV e V;

2.pele em processo descamativo;

3. peles muito sensíveis;

4. presença de herpes.

 

C)       DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 1 sessão  a cada 3 meses para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento  vise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento  verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de qualquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento  ou  sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada  como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

 

D)      DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

 

 

 

 

_____________, ______ de ___________________________________de ___________.

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)

 

 

 

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

 

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________

 

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

 

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS:

 A endermologia atua mecanicamente nos sistemas circulatórios (venosos e linfáticos), regulando o equilíbrio hídrico, a circulação de nutrientes e a eliminação de toxinas dos tecidos. O equipamento tem uma bomba que faz uma pressão negativa promovendo uma sucção continua ou pulsátil, o vácuo formando suga a pele, formando uma prega fazendo assim uma massagem. INDICAÇÕES-celulite, gordura localizada, edema e pós-cirurgia.

 

B)       CONTRAINDICAÇÕES

 

1.feridas

2. traumas locais

3. hematomas

4.fragilidade vascular

5. infecções locais de pele.

 

E) DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 10 sessões para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de quaisquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

 

F) DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

 

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

 

 

 

 

________________, ______ de ___________________________________de ___________.

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)

 

 


TERMO DE CONSENTIMENTO DE RÁDIOFREQUÊNCIA

 

         Indicado para tratamento de flacidez tissular, fibroses e aderências, celulite e rugas finas. De efeito imediato, ativa o metabolismo celular, o sistema circulatório da região e retração das fibras de colágeno existentes (efeito lifting). O efeito tardio é a estimulação fibroblástica com maior produção de colágeno e elastina, ação reafirmante.

Para obter um bom resultado, é importante a ingestão de bastante água diariamente. A ingestão de proteínas também auxiliar no resultado do tratamento.

 

Contra indicações:

Ø  Rosácea (se facial)

Ø  Marca-passo e metal na área (exceto face)

Ø  Câncer e histórico de malignidade

Ø  Gestante

Ø  Uso de isotretinoína inferior a 1 ano (somente com autorização médica)

Ø  Artrite, próteses metálicas

Ø  Procedimentos cirúrgicos sem completa cicatrização

 

 

 

Declaro estar ciente deste termo de consentimento da Radiofrequência, seus benefícios e contra indicações. Por ser verdade, afirmo e assino embaixo.

 

 

 

 

 

_______________, ____/____/_______.   

                                        

 

 

 

 

                                                               ___________________________________________

                                                                                              Assinatura Paciente

 

 

Termo de Responsabilidade para Lipocavitação (“Lipo sem cortes”)

O procedimento é realizado à base de ultrassom focalizado, o que significa que as ondas ultrassônicas atuam diretamente nas células de gordura, durante o processo essas células são rompidas fisiologicamente, a lipo sem corte fará lipólise (a célula de gordura explode) e apoptose (morte celular programada). Após isso, a gordura que estava presente nas células move-se para o fígado, que é o órgão responsável por metabolizá-la, sendo liberada na forma de fezes. O procedimento é utilizado principalmente na região do abdômen, coxas, nádegas, cintura e braços. Importante ressaltar que o procedimento não é voltado para a perda de peso, mas sim para lapidar o corpo, tornando-o ainda mais enxuto. Orientamos também a fazer atividade física e exercícios aeróbicos para garantir a eliminação da gordura esse efeito pode ser potencializado caso faça exercícios em até 4 horas após a aplicação, os exercícios físicos devem ser feitos regularmente e semanalmente assim como as sessões de lipocavitação, para obter resultado satisfatório aconselhamos seguir uma dieta com um profissional capacitado para tal.

Eu, ______________________________________________, RG____________________, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento, e me responsabilizo por qualquer informação omitida.

Principais Contra-indicações:

·         Gestantes, lactentes e mulheres que pretendem engravidar no período do tratamento (ou próximo);

·         Usuários de Marcapasso, ou outro implante;

·         DIU ou outra prótese metálica;

·         Pacientes com Hepatite ou portador de outra doença hepática;

·         Cálculo renal ou biliar

·         Histórico de alterações no sistema imunológico ou inflamatório;

·         Menos de 1,5 cm de prega adiposa na área a ser tratada;

·         Dermatite ativa ou ferida na área tratada;

·         Hérnia abdominal;

·         Diástase reto abdominal (se esta for a área a ser tratada);

·         Pacientes que fazem uso de método anticoncepcional injetável (se a área tratada for a mesma da aplicação);

Caso haja necessidade de remarcar agendamento a cliente deverá comunicar a Clínica o fato com 24 horas de antecedência por telefone, sob pena de perder a sessão. O novo agendamento fica condicionado a disponibilidade de horários. A tolerância de atraso é de 10 (dez) minutos para atendimento, porém fica claro que o tempo do procedimento será reduzido, para não ocasionar atrasos no atendimento de terceiros.

_______________________ , ____de _______________de ___________.

 


       Assinatura.


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO PEELING DE DIAMANTE

 

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

 

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________

 

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

 

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

 

 Remoção mecânica e controlada das camadas mais superficiais da pele com esfoliação limitada da epiderme, podendo chegar até a derme papilar.

INDICAÇÕES- Cicatrizes de queimaduras, cicatrizes hipertróficas, sulcos e rugas superficiais e profundas, hipercromias em geral, estrias recentes e tardias, poros dilatados, pele com exposição solar.

 

 

B)       CONTRAINDICAÇÕES

 

1.Peles com lesões;

2.acne grau IV e V;

3. peles muito finas telangectasias;

4. peles flácidas.

 

 

 

C)DEMAIS EXPLICAÇÕES

 

Em média indicamos 5 sessões para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de quaisquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

 

F) DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

 

 

 

 

 

 

 

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

 

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

 

 

 

 

_______________, ______ de ___________________________________de ___________.

 

 

 

 

 

 

 

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Assinatura do Paciente (ou responsável)

 

 

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